A Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Acre determinou que a operadora Bradesco Saúde S/A reembolse integralmente os gastos realizados por um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada. A decisão reformou a sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Rio Branco, que havia limitado o reembolso aos termos contratuais do plano.
Segundo o processo, o menor, representado por seus responsáveis, moveu ação judicial após o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento necessário. A alegação da operadora foi baseada na suposta taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na limitação contratual do valor de reembolso.
Entretanto, os desembargadores entenderam que a recusa de cobertura foi indevida e abusiva, especialmente à luz da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que obriga os planos a garantirem cobertura de métodos terapêuticos indicados por profissionais habilitados, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
O colegiado destacou que, comprovada a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada, o consumidor não pode ser penalizado pela deficiência do serviço prestado. Nestes casos, o reembolso integral é considerado uma reparação contratual, e não uma liberalidade da operadora.
“Impor ao beneficiário o ônus da falha da operadora caracteriza prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e violadora da boa-fé objetiva”, afirma a decisão.
Com a nova decisão, a operadora deverá restituir todo o valor gasto pelos responsáveis com o tratamento multidisciplinar, além de arcar com os honorários advocatícios e custas processuais decorrentes do processo.